Fysio Danmark

Navn*

Alder

Indtast venligst en værdi mindre end eller lig med 99.

Email

Telefon nummer*

Hvornår kom du til skade?

Skadetype?

Beskriv hvilken Ulykke du har haft

Er skaden blevet anmeldt?

Ja
Nej

Hvis ja, hvem er skaden anmeldt til?

Arbejdsgiver
Skadevolders forsikringsselskab
Eget forsikringsselskab
Arbejdsmarkedets Erhvervssikring

Hvornår har du anmeldt skaden til din arbejdsgiver?

Hvornår har du anmeldt skaden til skadevolders forsikringsselskab?

Hvornår har du anmeldt skaden til eget forsikringsselskab?

Hvornår har du anmeldt skaden til arbejdsmarkedets erhvervssikring?

Har du tidligere fået en afgørelse fra forsikringsselskab eller Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (tidl. Arbejdsskadestyrelsen)?

Ja
Nej

Hvornår har du fået en afgørelse?

Hvad gik afgørelsen ud på og hvorfor er du evt. utilfreds med denne?

Har du været på skadestuen?

Ja
Nej

Hvis ja hvilken dato?

Var du i arbejde inden uheldet?

Ja
Nej

Hvis Ja - Hvad var din stilling?

Er du i arbejde nu?

Ja
Nej

Hvilken type arbejde er du i?

Fuldtid
Deltid
Andet

Hvis nej, hvad er din beskæftigelse?

Beskriv kort uheldet

Beskriv dine Gener efter uheldet

Har du tidligere haft lignende gener?

Nej
Ja

Dato

Har du en privat ulykke forsikring?

Ja
Nej

Hvis ja, angiv navn på dit forsikringsselskab

Hvordan ønsker du at vi kontakter dig?

Telefon
Email

Hvilket tidspunkt passer det dig at vi ringer?

09 til 12
12 til 16
16 til 19

Hvor har du hørt om os?

Andet:

Andre bemærkninger/reference

*

Jeg bekræfter at have læst og acceptere Fair Erstatning Persondatapolitik

Hvis du har evt. relevante dokumenter (afgørelse, lægerapport etc.), kan du vedhæfte disse

Udfyld Formularen